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2018年4月23日月曜日

患者(クライエント)への「質問力」その11【チャレンジのスキル】

患者(クライエント)への「質問力」その11【チャレンジのスキル】

経験の長い治療者であれば、患者(クライエント)に対して「もっと、〜〜すれば早く良くなるのに・・・」、「〜〜の考え方を手放せば楽になるのに・・・」、あるいは「〇〇のように受け止めればもっと人生が楽になるのに・・・」などと心の中で感じたことはないだろうか。信頼関係が深ければ、治療者は率直にそのことを伝えてチャレンジすることもできるが、まだ、信頼関係が浅い段階で、そのようなチャレンジをしてしまうと、信頼関係が損なわれる可能性がある。「チャレンジ」とはこのように信頼関係を損ないかねない状況においても、患者のためになることを提案することである。患者の望む満足ラインでサービスを提供するのか、あるいは信頼関係が損なわれることを恐れず、患者の将来のためになることを提案してチャレンジするのかとても難しい判断である。

近江商人の商売十訓の中で「無理に売るな、客の好むものも売るな、客のためになるものを売れ」という言葉がある。客を治療現場の患者(クライエント)に置き換えると、「無理に治療するな、患者の好むものも提供するな、患者のためになるものを提供せよ」ということになるだろう。とりわけ慢性症状を抱えた患者さんの多くがメンタル面との関係性が原因で症状を長引かせている場合が多い。経験を積んでいる治療者は、直感的にそのことに気づいて、患者にメンタル系の施術を促すことがある。治療者の提案に従って、喜んでメンタル系の施術を受け入れる患者は、本質的な原因にアプローチするので治療効果も高く、理想的な治療結果が早期に得られることが多い。その一方で、時折、メンタル系の施術に抵抗を表す患者がいる。患者が早期に改善するようにと、患者の先々のことを考えての提案ではあるが、患者がそのような施術を好まなければ、患者が望む身体面だけの施術にとどめてしまうことになる。

患者のためを思っての提案だが、患者が好まなければ致し方ない。無理には治療できないので患者が望む施術法でベストを尽くさなければならない。だが、近江商人の「客の好むものを売るな、客のためになるものを売れ」というルールには反することになる。本質的な治療効果を提供したい治療者にとってはジレンマになるが、無理に押し売りはできない。このようなケースは珍しくはないが、この場合、治療者は施術の選択肢を提案しながら、時折、患者が次のステップへと進むためのタイミングを慎重に図って、チャレンジしていくことが大切だろう。

それにしても、本当に患者のためになるかの判断はとても難しい。患者のためになるからといってチャレンジして誤解を招くこともある。信頼関係を損なうようなチャレンジをして、ほんとうに患者の将来のためになるかどうかと問われると、実際には時が経たなければ分からないだろう。「チャレンジ」の背景にある考え方の多くは治療者の経験などに基づく信念から生じるが、その信念が本当に目の前の患者のためになるかどうかは分からない。「人間万事塞翁が馬」という諺がある。ある不幸な出来事が、将来は不幸なのか幸福なのか予想し難いように、患者のためになる予測される提案も、時が経たなければ本当のところは分からないということだろう。要するに、チャレンジする場合、患者のためになると考えることも大切だが、その提案が本当に患者のためになるかどうかは、時が経たなければ分からないということも心の隅に置いておくことが必要であるのだろう。

2018年4月11日水曜日

患者(クライエント)への「質問力」その10【フィードバックのスキル】

患者(クライエント)への「質問力」その10【フィードバックのスキル】

コーチングのスキルの中で、フィードバックというスキルがある。治療者(コーチ)が相手の鏡になったように、相手の表情や使った言動を客観的に伝えたり、治療者が直感的に感じたことを自分のメーセージとして、評価や判断を入れずにありのままに伝えるスキルである。例えば、相手が「〜された」とか「〜と言われた」というような被害者用語を繰り返し使っている場合、治療者は「あなたは、以前から『〜された』という言葉を多く使われているようですが、自覚はされていますか・・・」というようにフィードバックすると、患者(クライエント)は、「はっ」と気づいて、変化が促されることも少なくはない。このようなフィードバックは、相手を批判しているかのように受け止められる危険もはらんでいるが、あくまでもクライエントの鏡になって無意識的な心の癖をフードバックすることで、クライエントが気づかない盲点の視野を広げる手助けになる。

フィードバックの中には、相手の話す内容を整理して一つのキーワードで表現したり、相手の話した内容をまとめて表現する「要約のスキル」もある。対話の中で、相手が話している内容にまとまりがなく、話している本人も話の内容を整理できない場合がある。その場合、治療者が「それは、〇〇ということでしょうか?」と話の内容の要点を整理して言い換えることがある。もしも、その要約が相手の話したい内容にぴったりであれば、よく理解してくれていると相手は感じる。対話の中では、できるだけ相手が使っている言葉を大事にして「おうむ返し」をした方が、信頼関係を得やすいが、話の内容がまとまりがなく整理が必要な場合は、あえて、異なる言葉で言い換えたり、要約することで信頼関係を深めることができる。だが、相手が慣れない言葉で表現をしてしまうと相手との距離が離れてしまうこともあるし、相手が伝えたい内容の意図とは反する言葉で言い換えてしまうと、信頼関係を損なう要因にもなるので注意が必要だ。

相手の話をまとめたり、整理をする要約のスキルを使った以外に、相手の気持ちを察して先取りして共感するスキルもある。例えば、子育てのストレスを抱えて体調不良を生じさせているようなクライエントであれば、お母さんに、「お子さんは何歳ですか?」と尋ねて、お母さんが、「2歳です」と答えたとする。治療者が「その年頃は大変ですよね・・・」と共感のフィードバックをすると、相手は「私の置かれた立場をよく理解してくれている」と受け止められがちになり相手との距離が縮まる。けれども、やみくもに共感すれば効果が得られるというわけではない。子育ての経験もないのに共感をしても、不自然になるだろうし、相手の痛みや苦しみは本人でしか分からないことも多々あるので、相手の立場にたって正直に感じたままをフィードバックするのが信頼関係を気づくコツになるだろう。

また、クライエントの苦しみや悩みを共感しながらも、治療者は第三者的な立場で、クライアントがその負のサイクルから抜け出すことのできる視野を広げ、幅広くフィードバックすることが大切で、共感して患者の立場に入り込んだり、第三者の立場で引いたりしてバランスよくフィードバックしながらクライエントをサポートしていくことが大切だろう。

2018年4月6日金曜日

患者(クライエント)への「質問力」その9【傾聴のスキル1】

患者(クライエント)への「質問力」その9【傾聴のスキル1】

治療者は患者(クライアント)が何を求めて来院されたのかに関心を寄せ、患者のニーズをしっかりと把握することが必要になる。そのために患者に寄り添いながら傾聴の質の向上を目指さなければならない。傾聴の質を高めるためにはいくつかのスキルがある。最初のスキルは「あいづち」と「うなずき」である。それらは、言語的には「ええ〜」、「はい〜」、「そうですね〜」、「なるほど〜」、「ほ〜」などで相手の承認を促す。非言語的にはうなずいたり、会釈をしたり、アイコンタクトをしたり、身を乗り出したりして相手の話に興味を示す行為がある。言語的にも非言語的にも対話の中で相手の「あいづち」と「うなずき」があると、真剣に傾聴してくれているというのが分かるので話しやすいというのは誰もが経験していることだろう。

また、相手の話すペースや姿勢に自然な感じで合わせることでさらに話しやすさも増すだろう。これを「ペーシング」、「ミラーリング」とコーチングでは呼ばれており、相手が話しやすい状態を作り出すことをいう。例えば、対話の相手が腕組みをしていたり、足を組んでいたりすると、あいづちやうなずきがあっても心を開いた対話は期待し難いだろう。ただし、ただ単に「あいづち」と「うなずき」があればいいというものではない。時折、対話で絶え間なくうなずく人もいるが、「本当に理解しているのだろうか?」「理解してくれているようだが、表情が不自然に感じる・・・」などと、何となく心の奥で違和感を感じることがある。その場合、表面的には問題のない対話に見えても、心の奥に響くような対話にはならないこともある。あえて言えば、表面的なテクニックで飾られた「建前」の対話という感じになるのだろう。心に届く「本音」の対話をするために、まずは、心から相手の立場に立って相手の心に寄り添って、判断や評価を入れない傾聴が求められるだろう。

初対面の相手に対して、相手の立場になり、相手の心になるというのはそう簡単にできるものではないだろう。ある程度の対話を重ねていく中で相手の置かれている立場や状況が見えてくる。そうすると相手の立場に立って相手の心に寄り添いやすくなる。だが、クライエントをサポートする立場にある治療者が全面的に相手の立場になることができれば、クライエントをサポートしやすくなるのかというとそうでもない。それはなぜかというと、もしも、完全にクライエントの立場になりきってしまうと、クライエントと同じ目線になり、クライエントが気づく必要のある盲点も見えなくなって、視野が狭くなる場合がある。相手の立場になりつつも、第三者的な立場をとって、客観的にクライエントの置かれている状況を認識する必要もある。治療者は、クライエントの立場になったり、一歩引いて客観的に見たりしながら、クライエントに寄り添って承認するスキルが求められるだろう。

対話の際の表情や姿勢などの外的な要因と合わせて、思考や心の内的な要因も大切である。聞く態度に問題がなくとも、相手が話している内容や心情をしっかりと理解できていなければ、対話が弾まなくなり相手はその不自然さに違和感を感じるだろう。相手の話す内容をしっかりと理解して、相手が言わんとしていることを把握している人は、対話の中で時折、話の要点となるキーワードをポツリと相手に返すことがある。これは「おうむ返し」というように呼ばれることもあるが、「おうむ返し」のスキルは単に相手の言葉を真似るのではなく、相手の話の中で要点と思われる「言葉」をうなずきながら繰り返すスキルである。相手の話の内容をしっかりと理解せず、あまり意味のないところで言葉を引っ張り出して「おうむ返し」を使うと、相手は共感を得られずに対話の距離が離れてしまうかもしれない。

2018年3月7日水曜日

患者(クライエント)への「質問力」その8【関心のベクトルを合わせる】

患者(クライエント)への「質問力」その8【関心のベクトルを合わせる】

通常医療では、専門分野に分かれているので、患者が求めているニーズや関心の寄せどころも分かりやすい。しかしながら、慢性症状になると関心の寄せどころも様々になる。事故などによる急性症状の場合は、身体的な構造や機能的な異常に関心を寄せることが最優先される。通常医療では慢性症状を抱えた患者の場合でも、まずは身体の構造的、並びに機能的な問題がないかどうかの検査が行われる。もしも、身体的な異常が見つからない場合は、メンタル面との関係性が疑われ、心療内科の受診を勧められることが多い。もしも、患者自身もメンタル面との関係が身体の症状に影響を及ぼしているという理解があれば、治療者と患者との関心の寄せどころが共通するので、関心のベクトルを合わせることで治療もスムーズに進みやすくなる。

その一方で、本質的な問題にメンタル面が関係しているにも関わらず、患者や治療者がメンタル面に関心を寄せずに、本質的な問題解決に至らずに症状が長引くことがある。メンタル面が関係しているか否かの判断は、目で確認できるものではないので治療者の経験や洞察力が求められる。経験のある治療者がメンタル面の関与を確信したとしても、患者自身が自らの心の影響に関心を寄せなければ、両者の関心のベクトルがずれてしまい治療は進展しなくなるだろう。症状の改善を遅らせる例としてよくあるのは、画像診断などで構造異常が見つかり、本来はその構造異常が症状の原因ではないのに、その構造異常ばかりに関心を寄せて、本質的な原因となるメンタル面に関心を寄せない場合である。

本質を見極めることに長けている治療者であれば、例え構造的な異常が見つかったとしても、その異常は症状に関係していない可能性があることを患者に丁寧に説明して、メンタル面との関係性にも関心を寄せるように促すだろう。また、慢性症状の原因がメンタル面に関係しているということに対して否定的な治療者であれば、メンタル面との関係性にはほとんど関心を寄せずに、身体的な構造異常や機能異常にばかり関心を寄せて本質的な原因から目を反らしてしまうだろう。人間は機械仕掛けのロボットにように構造的な問題だけ、あるいはメンタル的な問題だけというように両者を白黒分けることはできない。心と身体は有機的につながって様々な環境に適応しながら、自然治癒力を保ち続けている。

本質的な原因がどこに関係しているかの探索は治療者としての重要課題である。臨床経験のある治療者が症状の原因はメンタル面との関係性にあると直感的に感じたとしても、患者自身がメンタル面に関心を寄せなければ症状改善には結びつかない。身体の症状は身体の問題であり、心の問題にしたくない患者も少なくはない。その場合、術者が無理にメンタル系の施術を勧めても治療効果は期待できない。メンタル系への治療は、患者と術者との関心のベクトルが一致して初めて得られるもので、治療者の技量や経験だけでは結果が得られるものでない。


2018年2月17日土曜日

患者(クライエント)への「質問力」その7【関心を寄せるためのスキル】

患者(クライエント)への「質問力」その7【関心を寄せるためのスキル】

「寄り添う力」を高めるためには、患者の求めている結果にいかに期待を込めた関心を寄せるかが重要課題となるだろう。「関心を寄せる」にはどのようなことを意識すればいいのだろうか?また、そのためのスキルはあるのだろうか?まずは目の前の患者を一人の大切な人として、先入観をできる限り取り払って受容すること。患者を意識するのは、単に接している時だけでなく、患者と面会する前や後も含まれるだろう。患者への意識の度合いは、目下の関心ごとのみならず、その背後にある生活習慣や思考習慣、あるいは過去や未来に及ぶ時間軸も含めて幅が広い。どの程度関心を寄せるかは、患者が求めているニーズの程度にもよる。

患者本人が関心を寄せられることを求めていないのに、必要以上に関心を抱くと様々な誤解を招く恐れもある。まずは患者の求めている言語的、あるいは非言語的なメッセージをしっかりと汲み取ることが肝心だろう。患者が意識的にも無意識的にも求めているものは何かという関心のアンテナを立てることから第一歩が始まる。私たちは関心を寄せることで情報が入ってくる。何かに関心を持つとそれに関係する情報が自然に入ってくる傾向がある。例えば、海外旅行が計画された場合、なぜか普段は意識していない英会話や海外の情報が目に入ったり耳に入ったりした経験はないだろうか?それは「海外」というアンテナを立てたがゆえに無意識的にそれらの情報をキャッチするのである。相手に関心を持つということは、コミュニケーションの基本になる。

医療者と患者とのコミュニケーションは専門領域によって異なる。何らかの問題を抱えているという点においては共通しているが、単に肉体の構造上の問題なのか、メンタル面が関係する心身相関的な問題なのか、あるいは精神的、社会的な問題が関係しているのか様々である。慢性的な症状を抱えている患者は、多かれ少なかれメンタル面が関係することが多い。それは知らず知らずに身についた思考習慣や生活習慣に関係する。医療者が病気や不定愁訴に関係する原因に関心を寄せる場合、身体的側面に関心を寄せて、構造異常に目を向けて改善しようとするだろう。構造学的、あるいは機能学的な異常の多くは、結果であって原因ではないことが多い。身体的側面よりもより深い本質的な原因に目を向ける場合、患者の心理的側面に関心を寄せる必要があるだろう。

原因の本質がどこにあるかによって関心の寄せどころが異なるが、身体的な問題やメンタル的な問題にかかわらず、まずは一人一人の人間に関心を寄せる姿勢は大切になるだろう。



2018年2月3日土曜日

患者(クライエント)への「質問力」その6【「寄り添う力」を高めるために】

患者(クライエント)への「質問力」その6【「寄り添う力」を高めるために】

患者とのラポールを築くための寄り添い方にはいくつかの技法がある。カウンセリングやコーチング 関連の書籍でも紹介されているが、最初によく取り上げられる技法は「傾聴」である。しかし、傾聴の前に大切だと思われるのは「患者に関心を寄せること」である。「患者に関心を寄せるなんて当たり前のことでしょ」と思われる方も少なくはないだろう。新米の医療者であれば、患者に関心を寄せることは当たり前のように思われるが、どのように患者に接するのかのマニュアル的な手法ばかりに意識が先行して、目の前の患者の問題に対する関心が薄れてしまうこともある。

一方、ベテランの医療者であれば、「慣れ」や経験からくる「思い込み」が知らず知らずのうちに生じてしまい患者が抱えている本質的問題への関心が薄れてしまうこともある。また、患者の来院数が増えると、患者の数をこなすことに関心が向いたり、早く終わらせることに関心が向いたりして、表面的なことばかりに気を取られて、言葉では言い表すことのできない心(無意識)の声に耳を傾けるまでには及ばなくなる。医療者は新米であれ、ベテランであれ、目の前の患者の表面的な言語や身体検査だけにとどまらず、言葉の背後に隠れた無意識的な心の訴えや魂に関心をよせ、無意識的な仕草や表情などのボディーランゲージにも深く関心を寄せることが求められるだろう。

関心を寄せることの効果を表した心理学的実験がある。「ピグマリオン効果」と呼ばれアメリカの心理学者ローゼンタールとフォードによって行われた。最初はネズミを使った動物の迷路実験だった。ネズミをランダムに二つのグループに分けた。実験を行う学生たちに一つ目のグループはよく訓練された利巧なネズミとして渡し、二つ目のグループはまったくのろまなネズミとして渡した。学生たちは恐らく前者のネズミを丁寧に扱い、後者のネズミをぞんざいに扱い、その両者のネズミへの関心や期待度の違いが実験結果に反映されたものとローゼンタールは考えた。そこで、教育現場の教師と学生でもありうるのではないかと考えた。

教育現場の実験では、普通の知能テストを行なったにも関わらず特別なテストを行なったかのごとく装った。そして、学級担任には今後数カ月の間に成績が伸びてくる可能性のある生徒の名簿を渡した。それは実際にはテストの結果とは関係のない無作為に選ばれた名簿だった。その後、学級担任は選ばれた子供達の成績が向上するという期待を込めてその子供たちを見ていたらしい。そして、実際にその子供達の成績が向上した。報告論文では成績が向上した原因として、学級担任が子供達に対して期待のこもった関心を向けたこと。さらに、子供達も期待されていることを感じ取ったがゆえに成績が向上していったと主張されている。


恐らく、教育現場では成績が伸びない予測がでたからといって、子供達にあからさまな差別的な扱いはしないだろう。しかしながら、期待を込めた関心が無意識的に態度に表れたのではないだろうか。もっと言えば、目には見えない期待や関心の信号が伝わったのではないかと考えられる。このように期待をこめた関心を寄せることの効果は、医療現場でも同じだろう。表面的には見えにくい効果ではあるが、誠実に患者に接している医療者であれば、納得していただけるのではないだろうか?